無題ドキュメント

■お申し込み＆お見積り＆お問合せ
ご依頼内容	□　お申し込み □　お見積もり　　※該当するものにチェックを入れて下さい □　お問合せ
ご記入年月日	年　　　月　　　日
おなまえ※
電話番号
メールアドレス ※
メールアドレス (確認用 ) ※

■お見積り（お見積もりの方はこちらにご記入下さい。）
設置希望住所	・郵便番号 ( 　　　　）－（　　　　　　　　）
設置希望住所
住宅の種類	（　）戸建 (　)階建て（　）集合住宅（　）階建て　(　)戸
アンテナ	（　）単独受信　　　　　　　　　（　）共同アンテナ（　）電波障害施設利用　　（　）その他
デジタル対応テレビの有無	（　）有　　　（　）無　 ※「有」の場合のみ　（　）台
デジタル対応チューナーの有無	（　）有　　　（　）無　　※「有」の場合のみ　（　）台
希望デジタル局	（　）生駒局　　　　　　（　）神戸局（　）京都局　　　　　　（　）奈良局
ご在宅可能日時	（　）平日　　　（　）土曜　　　　（　）日祝（　）午前　　　（　）午後　　　　（　）夜
希望時間帯	（　　　）時～（　　　）時
希望工事	・工事NO（　　　）　　　・追加工事NO（　　　）
備考

■お問い合わせ（お問い合わせの方はこちらにご記入下さい。）
お問い合わせ・ご質問

※このページを印刷して記入していただき、FAX送信して下さい。 ≫印刷する